کاردرمانی ضایعه نخاعی

کاردرمانی در ضایعه نخاعی:

انواع آسیب نخاعی

1-آسیب کامل     2-آسیب ناکامل

1-آسیب کامل:در ضایعه کامل نخاعی که معمولاً پس از آسیب قابل تشخیص میباشد حرکت و حس در زیر ناحیه آسیب دیده از بین میرود.کنترل مثانه و روده از بین میروند.یک ضایعه برگشت ناپذیر است.ضایعات کامل نخاعی به علت قطع عرضی کامل،فشار شدیدبه طناب نخاعی و صدمات عروقی ایجاد میگردد.

2_آسیب ناکامل:برخلاف آسیب های کامل نخاعی در آسیب ناکامل نخاعی میزانی از عملکرد های حسی و حرکتی در زیر سطح ضایعه سالم میمانند.اگر بعد از آسیب نخاعی درجاتی از ادراک حسی و یا حرکتی در زیر ناحیه آسیب دیده وجود داشته باشد میتوانیم امیدوار باشیم که فرد وضعیت بهتری را از نظر حسی حرکتی بعد از صدمه تجربه کند و هرچه مدت زمان برگشت سریعتر باشد به همان نسبت بهبودی نیز بیشتر خواهد شد.

 

بدنبال فشار ناشی از ضربه ، خونریزی و … در نخاع، ضایعه نخاعی ایجاد می شود که بلافاصله بیمار وارد شوک نخاعی می شود طول مدت این دوره بین ۲۴ ساعت تا ۶ هفته است و مشخصات آن شامل فلج شل حرکتی ، بیحسی ، از بین رفتن کلیه رفلکسهای نخاعی زیر سطح ضایعه ، شل شدن عضلات روده و مثانه، کاهش انقباض عروق و فشار خون و دمای بدن ، کندی ضربان قلب و نبض و فقدان تعریق است

بعد از طی این مرحله علائم زیر ظاهر میشوند :

اسپاستی سیتی ( سفت شدن ) عضلات زیر سطح ضایعه ، بیحسی ، بروز رفلکسهای نخاعی ، اختلالات زیاده فعالی سمپاتیک مانند تعریق فراوان و تخلیه روده و مثانه

* روده و مثانه در ضایعات مهره اول کمری(L1) به پایین شل هستند و در ضایعات بالای آخرین مهره سینه ای (T12) اسپاستیک و سفت هستند

از مشکلات پس از ضایعه نخاعی میتوان به موارد زیر اشاره کرد :

زخم فشاری ، کاهش ظرفیت حیاتی و مشکلات تنفسی ، اختلالات و مشکلات جنسی ، پوکی استخوان ، کاهش فشار خون وضعیتی ، درد ،  استخوان سازی نابجا ، اختلالات مربوط به ادرار و مدفوع، اسپاستی سیتی (سفتی عضلات ) و دیس رفلکسی اتونوم

 

اختلالات جنسی در پروسه توانبخشی

بخش اول

یکی از مهم ترین مشکلات جامعه کنونی بحث اختلالات جنسی است که بسیاری از خانواده ها با آن درگیر هستند ولی به دلایل گوناگون و فرهنگی نتوانسته اند این موضوع را مطرح نمایند.سرکوبی غرایز،تمایلات و به خصوص غریزه جنسی مضرات و ناراحتی های فراوانی را به وجود خواهد آورد.

مشکلات عمده ای که اکثریت قریب به اتفاق افراد دچار ضایعه نخاعی با آن مواجه هستند، ایجاد اختلال در عملکرد جنسی است که به عنوان یکی از مسائل مهم زندگی آنان مطرح میشود و همواره ذهن آنها را به خود مشغول میکند.در جقیقت تمایلات جنسی و عواقبی که اختلال آن در روند زندگی افراد دچار ضایعات نخاعی ایجاد میکند،موجب نگرانی و اضطراب در این گروه میشود.

باید توجه داشت افراد مبتلا به ضایعات نخاعی در هر رده سنی که قرار دارند باید بدانند که معمولاً پس از هرگونه آسیب نخاعی، اختلالات جنسی به صورت موقت به وجود می آیند  تنها مسئله مهم چگونگی برخورد با آن ها است، زیرا اختلال ایجاد شده در تمامی افراد با اتخاذ تدابیر و راهکار های مناسب و به موقع و بهره گیری از تجربیات تیم توانبخشی متشکل از افراد متخصص و کارآزموده (روانپزشک،پزشک متخصص، فیزیوتراپیست،  کاردرمانگر، روانشناس، مددکار اجتماعی و…) و ارائه آموزش های لازم به فرد آسیب دیده و اطرافیان نزدیک او تا حد زیادی حل خواهد شد

بخش دوم

هرکسی در هرشرایطی حق دارد روش های مشروع و صحیح ارضای جنسی و مشاوره مورد نیازش در این زمینه را از افراد متخصص دریافت کند.

خوشبختانه امروزه با پیشرفت علوم پزشکی، روش های مناسبی در زمینه درمان و کاهش اثرات نامطلوب اختلالات جنسی ابداع گردیده و تا حدود زیادی نیز موثر واقع شده است.

نکته ای که لازم است با آن توجه شود آن است که مردانی که دچار ضایعات نخاعی می شوند،باید بدانند که آنها تنها کسانی نیستند که به صرف وجود اختلالات جسمی با اختلالات جنسی واجه میشوند.تحقسقات نشان داده است که حدود بیست درصد افراد جامعه به دلایل گوناگونی با اختلالات جنسی درگیر هستند که میتواند منشا ذهنی و جسمی داشته باشد.

 

اسپاسم:

اسپاسم یا سفتی عضلات زیر سطح ضایعه ممکن است رخ دهد مکانیسم ایجاد اسپاسم بدلیل فعال شدن قوس رفلکسی است و میزان کم آن برای حفظ قوام عضله و کمک به خونرسانی مفید است اما تشدید آن مزاحم بوده و می تواند باعث ایجاد کوتاهی بافت نرم و بدشکلی مفصل شود و از همان ابتدا با انجام تمرینات کششی در دامنه کامل حرکتی و همچنین وضعیت صحیح و استفاده از اسپلینت قابل پیشگیری است .

برخی از افراد ضایعه نخاعی اظهار میکنند اسپاسم آنها با گذشت زمان بدتر شده و برخی نیز میگویند از شدت آن کاسته شده است . افزایش سن ممکن است منجر به کاهش چشمگیر اسپاسم گردد . با گذشت زمان هدایت عصبی کاهش می یابد سلولهای عصبی موجود در طناب نخاعی رو به زوال می روند حجم عضلات و اندازه رشته های عضلانی ممکن است کم شود و جریان خون در نخاع ممکن است کند شود و تمام این موارد منجر به کاسته شدن اسپاسم می شود .موضوع مهم دیگر این است که بعضی افراد یاد می گیرند بخوبی به فعالیت خود ادامه دهند و حتی با اسپاسم احساس راحتی بیشتری می کنند هنگامیکه قویتر می شوند یاد میگیرند که چه چیزهایی باعث اسپاسم آنها می شود و از آن دوری میکنند . برخی افراد با اسپاسم مثانه خود را تخلیه میکنند ، خود را جابجا میکنند لباسهای خود را می پوشند و حتی می ایستند و راه می روند و اسپاسم کمک می کند که حالت عضلات حفظ شود و گردش خون بهبود یابد بنابراین اسپاسم خیلی هم نمیتواند بد باشد .

برخی احساساتی که سیستم عصبی شما آن را حس می کند و می تواند باعث افزایش اسپاسم شود و یا مشکلاتی مانند عفونت دستگاه ادراری ، پر شدن بیش از حد مثانه ، زخمهای فشاری، درد و خستگی و … میتوانند اسپاسم را افزایش دهند. در نهایت شما هستید که می توانید باعث شوید اسپاسم بیشتر از یک مشکل باشد حتی اگر اسپاسم خودش هیچ اشکالی نداشته باشد .

کاردرمانی در ضایعه نخاعی

• ارزیابی اولیه و اهداف درمانی
• ارزیابی های تکمیلی
• اهداف درمانی
• توانمندی های بیماران قطع نخاعی با توجه به سطح ضایعه
• درمان
– فاز اول مرحله حاد
– فاز دوم مرحله حاد
– مرحله ترخیص
– مرحله پس از ترخیص
• مناسب سازی و تطابق های لازم در محیط زندگی بیمار
– دستشویی و حمام
– آشپزخانه
– اطاق خواب
– درب ورودی
– انبار و قفسه بندی ها در خانه
– موارد مکانیکی، تهویه، الکتریکی و دسترسی به داخل و خارج منزل
ارزیابی اولیه و اهداف درمانی
ارزیابی اولیه : ارزیابی اولیه در کار درمانی عمدتا” ثبت پیشرفت بیمار در طول مراحل درمانی میباشد. بیمارانی که به تازگی دچار قطع نخاع شده اند، وحشت زده و سردرگم می باشند و نیازمند به رسیدگی های درمانی هستند که اعتماد به نفس آنها را حفظ کرده و از نظر روانی مثبت وحمایتی باشند که البته این مرحله، مشکل ترین مرحله درمانی می باشد. مراحل ارزیابی اولیه که در روز نخست پذیرش صورت می گیرد شامل نکات ذیل می باشد:
۱- بدست آوردن تاریخچه مختصری از وضع اجتماعی، حرفه ای و فراغتی بیمار که شامل شغل و حرفه بیمار، فعالیتهای زمان فراغت او، خصوصیات خانوادگی و شرایط زندگی وی پیش از آسیب نخاع و نیز وضعیت زندگی که بیمار از این پس خواهد داشت، می باشد. در این قسمت انجام تست استاندارد occupational performance History (مصاحبه ای که به تاریخچه عملکردی در موارد مختلف می پردازد ) اطلاعات بسیار مفید و جامعی را بدست می دهد و با اطمینان می توان از نتایج آن برای تصمیم گیری های تشخیصی و درمانی استفاده نمود. مطالعات نشان می دهد که پس از ضایه نخاعی، علاقمندیهای افراد، تغییرات اندکی می کند. اگر چه علائق فرد به علوم و دنیای فیزیکی و عملی افزایش می یابد، اما گرایش او به فعالیتهای اجتماعی پیچیده که نیاز به عزم و پشتکار و سماجت و برتری جویی دارد، کاهش می یابد.

۲- ارزیابی دامنه حرکتی غیر فعال: در این حرکات، بیمار نقشی در حرکت دادن مفاصلش ندارد و کار درمانی مفاصل مورد نظر را حرکت می دهد. در این قسمت، کار درمان میزان دامنه حرکتی تمام مفاصل اندام فوقانی از جمله دست و تمام انگشتان را اندازه گیری می کند. این ارزیابی برای تعیین وجود و یا احتمال بوجود آمدن کوتاهی های عضلانی و محدودیت های حرکتی مفاصل و نیز اتخاذ تدابیر لازم در این موارد می باشد. مثلا ، وجود درد در مفصل شانه که در ضایعات ( C4-C7 ) معمول می باشد، می تواند منتهی به بی حرکتی آن مفصل شده و لذا می بایست سریعا ارزیابی شده تا نسبت به درمان موثر و سریع آن اقدام عاجل بعمل آید.

۳- تست عضلانی: شامل تست عضله های استخوان کتف، مفصل شانه، آرنج، مچ دست، مفاصل انگشتان و همچنین تست عمل مشت کردن دست می باشد تا میزان توانایی فرد در گرفتن و استفاده از اشیاء مختلف تعیین گردد. تمام عضلات در این ارزیابی، بدون در نظر گرفتن میزان و شدت ضایعه، باید آزمایش شوند تا میزان عملکردهای باقیمانده در فرد کاملا تعیین و مشخص شود. پس از رفع شوک نخاعی ( که بلافاصله پس از آسیب نخاعی رخ می دهد ) آزمایش Tone عضلانی پس از تحریکات باید انجام شود تا وجود یا عدم وجود سفتی عضلانی ( Spasticity ) مشخص شود.

۴- ارزیابی حسی: شامل ارزیابی حس پوست در اندام فوقانی جهت تعیین مقدار حس سطحی و عمقی باقیمانده در این اندامها است. کار درمان با استفاده از وسائل لازم، میزان و ناحیه این حس ها را در اندام فوقانی ارزیابی می نماید.

۵- ارزیابی و مشاهده بالینی : کار درمان، این ارزیابی را برای تعیین میزان کنترل عضلات دهانی، کنترل سر و گردن، قدرت عضلانی و عملکردی اندام تحتانی و عملکرد عمومی بدن و استقامت کلی عضلات بدن انجام می دهد.

۶- ارزیابی ذهنی و فکری: در صورتیکه احتمال صدمه مغزی نیز در بیمار وجود داشته باشد، کار درمان، توانائی فرد برای شروع یک عملکرد، پیروی وی از دستورالعمل ها، انجام فعالیتهای روزمره، توانائی در رده بندی مشکلات و حل آنها، درک و یادگیری متون جدید، و توانائی بیمار در کنار آمدن با مشکلات و محدودیتها را ارزیابی می نماید.

پس از تکمیل ارزیابی اولیه، کاردرمان، فیزیوتراپ و پزشک وارد مشورت شده تا سطح ضایعه را مشخص نموده و تعیین کنند که آیا ضایعه نخاعی از نوع کامل یا ناکامل بوده و همچنین نیاز بیمار به تجهیزات و وسائل تخصصی از قبیل اسپلینتها و دیگر وسائل نگهدارنده و تثبیت کننده را مشخص نمایند.
تست استاندارد ( ATDPAQL ) مفید می باشد.
همچنین در این مرحله، اهداف کوتاه مدت و بلند مدت نیز تعیین می گردند.
توضیح این نکته ضروری است که این ارزیابی ها در بعضی بیماران از قبیل بیماران تتراپلژی بصورت ماهانه تکرار می شود تا میزان تغییرات بوجود آمده در قدرت عضلانی و حس بیمار مشخص گردد:
ارزیابی های تکمیلی
این ارزیابی ها که به صورت دوره ای انجام می گیرند شامل موارد زیر است:

۱- ارزیابی عملکردی: شامل فعالیت های روزمره سبک از قبیل غذاخوردن، بهداشت شخصی ساده و گرفتن و جابجا کردن اشیاء می باشد. این ارزیابی، مشخص کننده سطح عملکردی کنونی و نیز مشخص کننده میزان بهبود و پیشرفت آن عملکرد می باشد. کاردرمان این ارزیابی را به محض خروج بیمار، از مرحله استراحت مطلق آغاز می نماید.

۲- ارزیابی اجتماعی – روانی :
الف ) مشاهده روابط و عملکرد بیمار در جمع خانواده و دوستان می باشد.
ب ) ارزیابی میزان و سطح انگیزه بیمار، میزان پذیرش ناتوانی، توانایی در تطابق و کشف نقش های جدید با وجود معلولیت، شرایط تحصیلی، اقتصادی و اجتماعی بیمار، ارزیابی فعالیتهای اوقات فراغت بیمار
۳- ارزیابی حرفه ای: توانایی در دسترسی به قسمت های مختلف خانه، ارزیابی مهارت های رانندگی
۴- ارزیابی تناسب برنامه و اهداف درمانی با وسائل کمکی قابل تجویز به بیمار
اهداف درمانی
گر چه مشخص نمودن اهداف به اولویت های بیمار و مشارکت فعال بیمار بستگی دارد، اما بطور کلی می توان اهداف عمومی زیر را برای همه بیماران نخاعی در نظر گرفت:

۱- ابقاء یا افزایش دامنه حرکتی مفاصل و جلوگیری از تغییر شکل های مفصلی با انجام حرکات فعال ( توسط خود بیمار ) و غیرفعال ( توسط کاردرمان )، تجویز وسائل ثابت کننده مناسب ( از قبیل: اسپلینت های مختلف ) و قراردادن بیمار در وضعیت صحیح
۲- افزایش قدرت عضلانی در عضلاتی که ارتباط عصبی خود را بطور کامل از دست نداده اند این امر از طریق انجام فعالیتهای هدفمند که از طرفی برای بیمار با معنا بوده و از طرف دیگر باعث تقویت عضلات مربوطه می شود، میسر است.
۳- افزایش استقامت توان بیمار ( استقامت فیزیکی ) از طریق فعالیتهای هدفمند و عملکردی
۴- افزایش استقلال بیمار در انجام فعالیتهای روزمره زندگی، انجام وظایف خانوادگی و اداره امور خانه
۵- کشف و تعیین علاقمندی های بیمار در اوقات فراغت و همچنین کشف قابلیت ها و استعدادهای نهفته بیمار در زمینه های کاری، تحصیلی، امور داوطلبانه و غیره .
۶- کمک به بیمار برای ایجاد تطابق های لازم در امور اجتماعی
۷- ارزیابی و تجویز وسائل کمکی و توانبخشی و آموزش استفاده از آنها
۸- اطمینان حاصل نمودن از رفت و آمد بدون مشکل و بی خطر به خانه با تجویز و نصب وسائل کمکی از قبیل بالابر، سطح شیب دار(Ramp ) و غیره.
۹- آموزش فنون ارتباطی و تماسی برای توانمند کردن بیمار در مکالمات و ارتباطات با افرادی که به بیمار خدمات ارائه می دهد.
توانمندی های بیماران قطع نخاعی با توجه به سطح ضایعه
شرایطی از قبیل سن، وزن، عملکرد، ذهنی، هوشی، مشکلات دیگر پزشکی، کوتاهی های عضلانی، ضعف عضلانی، و غیره می توانند در توانایی های عملکردی بیمار موثر باشند. ولی بطور کلی میزان توانایی های بیماران قطع نخاعی با توجه به محل و سطح ضایعه را می توان به شرح زیر تقسیم نمود:

۱- تتراپلژی : ( C1-C3 ) در این بیماران عمل بلع، صحبت کردن، دمیدن و کنترل گردن حفظ شده است.
• نقش کاردرمان: آموزش پرسنل درمانی در زمینه های مراقبت های پوستی، جهت جلوگیری از ایجاد زخمهای بستر، انجام تشریفات دامنه حرکتی اندام فوقانی تجویز و تنظیم وسائل کمکی و قرار دادن مفاصل بیمار در وضعیت مناسب.

این بیماران، قابلیت انجام اعمال زیر را دارند:

– با اسفاده از وسائل کمکی، قادر به تغییر زوایای نشستن و تغییر وضعیت خواب خود هستند.
– با کمک وسائل الکترونیکی پیشرفته که حساس به تنفس می باشند، می توانند صندلی چرخدار را حرکت دهد.
– با استفاده از تلفن های بلندگو دار و نیز تلفن های دارای شماره گیر اتوماتیک می توانند افراد خانواده را در صورت نیاز مطلع نمایند.
– توانایی شرکت در فعالیتهای هنری و بازی های الکترونیکی و نیز مطالعه با استفاده از وسائل پیشرفته الکترونیکی
لازم به ذکر است که این افراد دچار فلج کامل تنه، اندام فوقانی و تحتانی می باشند و لذا برای انجام اعمال روزمره زندگی و رفع مشکلات تنفسی وابسته می باشند و نیاز به مراقبت تمام وقت دارند.

۲- C4 : در این سطح از ضایعه، بیمار قادر به نوشیدن مایعات با نی به شراطی که شخص دیگری نی را نگهدارد می باشد. این افراد قادرند پوست خود را با کمک آیینه ای که توسط شخصی نگهداشته شده است وارسی کنند. همچنین قادر به حرکت صندلی چرخدار الکترونیکی هستند. بدلیل وجود مشکلات تنفسی نیاز به دستگاه کمک کننده تنفسی داشته و همچنین به مراقبت تمام وقت احتیاج دارند.

۳- C5 : این عصب به عضلات شانه، دوسربازو و خم کننده های بازو عصب دهی می کند و در بالا آوردن بازو از طرفین تا زاویه ۹۰ درجه، چرخاندن بازو به خارج، خم کردن آرنج، چرخش ساعد به خارج و پایین آوردن استخوان کتف را بر عهده دارد. لذا بیماران با ضایعه نخاعی سطح C5 با استفاده از اسپلینت Ratchet ( برای افزایش استقلال در عملکرد) پشتیبانی بازویی متحرک یا Sling آویزان ( جهت کمک به استقلال در عمل غذاخوردن ) اسپلینت پشت مچ دست، و ابزار دیگر مثل بشقاب لبه بلند و ظروف عمیق، نگهدارنده فنجان و لیوان و نیز قاشق و چنگال با دسته زاویه دار قادر به تغذیه خود خواهند بود. شستن صورت، مسواک زدن و آمدن به حالت نشسته از خوابیده می باشد، این افراد نیازمند به حداکثر کمک برای پوشیدن لباسهای پایین تنه و نظافت شخصی میباشند. در این ضایعه، افراد قادر به حرکت دادن صندلی چرخدار الکتریکی بر روی سطوح تا حدی ناهموار می باشند. همچنین قادر به تقلیل فشار بر پوست به وسیله تغییر وضعیت و تغییر زاویه صندلی چرخدار با کمک سیستم های الکترونیکی به کار رفته در صندلی چرخدار می باشند. این معلولین قادر به فشار دادن کلیدهای کیبورد، دگمه های بزرگ تلفن، ورق زدن کتابها با استفاده از وسائل کمکی مخصوص می باشند. این افراد ممکن است پس از انجام تغییرات وسیع در ساختمان اتومبیل و تطابق های لازم قادر به رانندگی باشند. همچنین عمل عضلانی و ذخیره تنفسی در این معلولین بسیار کم میباشد و نیز برای انتقال از صندلی چرخدار به تخت خود و بالعکس و نیز برای وارسی پوست خود نیاز به کمک دارند.

۴- C6 : این عصب به عضلانی عصب دهی می کند که مسئول حرکات قدرتی برای حرکات شانه، خم کردن آرنج، چرخاندن ساعد و بازکردن مچ دست هستند و همچنین اجازه ذخیره تنفسی بیشتر و گرفتن اجسام توسط دست را می دهد. افراد دچار ضایعه در این سطح، نیازمند به اسپلینت های مچ دست از قبیل RIC و یا اسپلینت لولایی خم کننده مچ می باشند. این اسپلینت ها اجازه تسهیل و استقلال عملکرد مچ دست را می دهند. توانائیهای این افراد شامل: تغذیه خود بوسیله فنجانهای با دسته بلند و کلفت، استفاده از چاقوهائی که تیغه بیضوی دارند، استفاده از بشقابهای معمولی، استفاده از مسواک و برس با دسته ضخیم، نظافت شخصی، فعالیت های سبک آشپزخانه در صندلی چرخداری که با محیط آشپزخانه تطابق یافته اند، استحمام شخصی با نیمکت حمام و دوشهای با دسته بلند و متحرک. این افراد همچنین قادر به استفاده از قلم، تایپ با کیبورد، استفاده از تلفن، خاموش و روشن کردن دستگاههای مجهز به سوئیچ چرخشی ، وارسی پوست خود، استقلال در مراقبت های مربوط که مثانه و روده بزرگ و تخلیه کیسه ادراری خود با حداقل کمک می باشند. این افراد در پوشیدن لباسهای فوقانی ( پیراهن و بلوز …. ) مستقل بوده ولی برای پوشیدن جوراب و کفش و لباس پایین تنه نیاز به کمک دارند. استفاده از دکمه های قلاب دار و زیپ در لباسهای این افراد بسیار مناسب و مفید است. این معلولین همچنین در حالت نشسته، قادر به انتقال فشار به اطراف مرکز ثقل خود بوده که این امر به جلوگیری از زخمهای فشاری کمک زیادی می کند. ضمنا، این افراد میتوانند صندلی چرخدار خود را برای مسافت کوتاه یا متوسط به جلو برانند. البته نصب نوارهای خاصی بر روی میله چرخها برای افزایش اصطکاک و سهولت حرکت صندلی چرخدار توصیه می شود. لازم به ذکر است که این افراد با استفاده از نرده های تخت خود قادر به نشستن از حالت خوابیده بوده و همچنین قادر به رانندگی اتومبیل مجهز به کنترل دستی و فرمان تطبیق داده شده و نیز شرکت در ورزشهای مثل شنا می باشند. در زمینه حرفه ای و کاری نیز، قابلیت کارکردن با ماشین های اداری الکترونیکی و ابزارهای دستی را دارند که نیازمند به کاربرد نیروی کمکی باشند.

۵- C7-C8 : این ریشه های عصبی، به عضلات سه سربازو، بازکننده انگشتان، بازکننده مچ دست، دور کننده شست دست عصب دهی می کنند و اجازه اعمال زیر را به فرد میدهند:
– راحتی بیشتر در غذا خوردن ( استفاده از قاشق و چنگال )، لباس پوشیدن، بهداشت و استحمام شخصی و مدیریت امور مثانه و روده بزرگ
– توانایی به جلو راندن صندلی چرخدار در سطوح با شیب ملایم، بیرون آمدن و داخل آسانسور رفتن با صندلی چرخدار با اندکی کمک قادر به عبور از درب ها
– توانایی در حرکت دادن و بلند کردن فشار از مرکز ثقل که به جلوگیری از ایجاد زخمهای فشاری کمک می کند.
– استقلال در انتقال از صندلی چرخدار خود به تخت و بالعکس
– انجام کارهای سبک در خانه
– رانندگی با اتومبیل هایی که با شرایط فیزیکی بیمار تطابق یافته اند.
– قابلیت های حرفه ای، تفریحی و ارتباطی که در ضایعات C6 ذکر گردید. ( با سهولت بیشتر ) در این قسمت لازم به ذکر است که عدم توانایی عضلات تنه در این افراد، باعث کمبود ثبات در مفصل شانه و کنترل ضعیف تنه شده و همچنین ظرفیت و توان تنفسی و تحرکی این افراد کم می باشد.
پاراپلژی
T1-3 : در این ضایعه ، تمام عضلات اندام فوقاتی دارای عملکرد هستند و لذا این افراد دارای کنترل اندام فوقانی ، هماهنگی ظریف دست ها و گرفتن اشیاء مختلف با دست هستند. لذا، قادر به انجام مراقبت های شخصی روزانه، تحرکات لازم، استفاده از وسائل ارتباطی مثل تلفن، فعالیتهای تفریحی و حرفه ای هستند و باراحتی و دقت بیشتری نسبت به افراد دچار ضایعه C7-8 این اعمال را انجام می دهند.
ضعف این افراد در اندام تحتانی، کنترل ضعیف تنه و کاهش استقامت کاری به دلیل کمبود ظرفیت تنفسی است.

T 4-9 : عصب دهی شامل قسمتی از اعصاب بین دنده ای و ماهیچه های طولی ستون فقرات است.
این افراد توانایی کامل در استفاده از اندام فوقانی، ثبات نسبی تنه و استقامت بیشتر در انجام فعالیتها را دارند. این افراد همچنین با استفاده از چهارچوبها ( نگهدارنده های حمایتی ) قادر به ایستادن هستند.
ضعف این افراد در فلج ناکامل تنه و فلج کامل اندام تحتانی است.

T10- L2 : عصب دهی آن شامل عضلات بین دنده ای و تا حدی عضلات شکمی است. این افراد، دارای ثبات بهتری در قسمت تنه بوده و نیز دارای استقامت بیشتر در انجام فعالیت های مختلف از قبیل مراقبت های شخصی و تحرک هستند. مثانه و روده های این افراد نیز شل و فاقد تن عضلانی است.
قابلیت های آنان شامل:
– استقلال کامل در بهداشت شخصی، خانه داری و دیگر فعالیتهای شخصی
– راه رفتن ناقص با استفاده از بریس و عصاهای آرنجی
– رانندگی با اتومبیل های مجهز به کنترل دستی

L3 – L4 : عصب دهی عضلات پایین کمر، خم کننده های ران و چهارسررانی را بر عهده دارند.
این افراد توانائی کنترل تنه، خم کردن ران و بازکردن زانو را دارند. و لذا قادر به راه رفتن با استفاده از بریس کوتاه و عصاهای آرنجی هستند.
ناتوانی این افراد در فلج ناکامل اندام تحتانی است که باعث فقدان عمل صاف کردن مفصل ران، خم کردن زانو و ناتوانی در انجام حرکات پا و مچ پا می شود.

L5 – S3 : عصب دهی عضله های صاف کننده پا، خم کننده زانو و عضلات پا و مچ پا را برعهده دارد که اجازه کنترل نسبی تا کامل اندام تحتانی را می دهد که این امر اجازه راه رفتن با استفاده از بریس و نیز رانندگی اتومبیل بدون ایجاد هرگونه تطابق را به فرد می دهد.
ضعف این افراد شامل فلج ناکامل اندام تحتانی بخصوص در قسمتهای انتهائی اندام تحتانی است.
درمان
۱- فاز اول مرحله حاد: این مرحله که بلافاصله پس از وقوع قطع نخاع اتفاق می افتد با اقدامات زیر همراه است.
– بی تحرکی کامل همراه با کشش مهره ها و یا به تن کردن بریس Halo یا بریس کامل بدن ( Body Jacket )
– اقامت تمام وقت بیمار در تخت در طول زمانی که برای انجام عمل جراحی بر روی ستون فقرات انتظار می کشد.
– استراحت مطلق و اقامت تمام وقت پس از انجام عمل تا دوره بهبودی
– اجتناب از هر گونه حرکت چرخشی و خم و صاف کردن ستون فقرات و مراقبت های ضروری پزشکی
– مراقبتهای کامل فیزیکی و روحی

کار درمانی باید در ۴۸ ساعت اولیه پذیرش بیمار شروع شده و ارزیابی اولیه انجام گیرد و پس از آن اقدامات زیر توسط کاردرمان صورت می گیرد:

• برنامه روزانه برای تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بلافاصله شروع شده که شامل تمرینات دامنه حرکتی فعال و یا با کمک تراپیست می باشد که برای تمام مفاصل با توجه به توانایی، استقامت و قدرت عضله انجام می شود. تکنیکهای بازآموزی عضلانی برای مچ دست و آرنج نیز در زمان مناسب بایستی شروع شود. بیماران باید برای فعالیتهای مربوط به مراقبتهای شخصی خود از قبیل خوردن، بهداشت شخصی، نوشتن و غیر تشویق شوند.

• وضعیت دهی صحیح تمام مفاصل بدن باید ارزیابی شده و همچنین این وضعیتهای صحیح به کارکنان، بیمار و اعضای خانواده آموزش داده شود.

وضعیت صحیح برای بیماران در حالت به پشت خوابیده از قرار زیر است.
• بازوهای بیمار به خارج چرخیده و در زاویه ۹۰ درجه نسبت به بدن قرار گیرد. آرنجها خم بوده و همچنین کف دستها رو به بالا قرار گیرد و همچنین یک بالش کوچک در زیر هر شانه قرار گیرد.

وضعیت صحیح برای بیمارانی که به پهلو می خوابند از قرار زیر است :
• بالش کوچکی در ناحیه قفسه سینه که در تماس با تخت است قرار می گیرد و همچنین اندام فوقانی که در زیر قرار می گیرد باید با زاویه ۱۰۰ نسبت به بدن قرار گیرد. آرنج میتواند در حالت صاف یا خم باشد اما کف دست حتما باید رو به بالا باشد. بازویی که در سمت بالا قرار گرفته نیز باید با قراردادن بالش در زیر آن، حمایت شود در نسبت به بیمار کمی جلوتر قرار گیرد.

• تجویز اسپلینت های مناسب برای دست با توجه به سطح ضایعه که البته باید سریعا صورت گیرد. اسپلینت های پشت دست و ساعد، نسبت به اسپلینتهای کف دست و ساعد مناسبتر هستند زیرا حس لامسه بیمار را مختل نمی کند. در صورتیکه قدرت و تن عضلانی کافی برای نگه داشتن مچ دست وجود نداشته باشد، یا اینکه هدف ما فقط حفظ ظاهر دست باشد، مچ دست باید در حالت خم شده به پشت بوده وشست دست در مقابل دیگر انگلشتان نگه داشته شود. این وضعیت به انگشتان اجازه خم شدن طبیعی را میدهد. اما اگر قدرت عضلات خم کننده پشتی مچ دست در حد متوسط باشد، باید از اسپلینت Short opponens ( کوتاه شست ) استفاده شود تا شست دست را در حالت مناسب قرار دهد.

• تسهیل و آماده سازی دست برای عمل گرفتن اشیاء بخصوص برای بیماران با ضایعات در سطح C6-C7 در تمریناتی از این نوع، مچ دست در حالت خم شده به پشت قرار گرفته و انگشتان نیز تا حدی خم می باشد. سپس، مفصل مچ به جلو خم شده و انگشتان باز می شوند.

• بیمار هممچنین باید به وسایلی که کنترل محیط اطراف را برای او میسر و ممکن می سازد آشنا شود و به استفاده از آن تشویق گردد. برای مثال استفاده از تلفن، تلویزیون، رادیو و غیره … ضمنا، استفاده از تلفن سیستم امداد که به دفتر پرستار وصل می باشد، باید آموزش داده شده و استفاده از آن در مراحل اولیه درمان شروع شود. این امر به بیمار کمک می کند که حس استقلال در این زمینه و همچنین حس کنترل بر محیط زندگی را به دست آورد.

• آموزش بیمار در دیگر زمینه های مهم از قبیل مراقبت از پوست ، تقلیل فشار بر روی اعضاء و اندام ها، تمرینات دامنه حرکتی مفاصل که باید بصورت روزانه انجام شود و همچنین کمک به بیمار برای نگرش واقع بینانه به توانائی ها و ناتوانیها و نیز مراحل درمانی

• آموزش خانواده در زمینه وسایل پزشکی تجویز شده و انجام تطابق های لازم در محیط خانه این آموزش ها برای بهیاران نیز باید صورت گیرد.

• در حین اینکه بیمار از نظر پزشکی به ثبات می رسد، فعالیت های روزمره زندگی و تمرینات تقویت کننده سبک برای اندام فوقانی باید شروع شود. بخصوص برای بیمارانی که در استراحت طولانی مدت در تخت خواب بوده اند. و نیز تمرینات بر روی تکنیک های جابجایی از صندلی چرخدار به تخت و بالعکس و همچنین افزایش آستانه تحمل برای ماندن در وضعیت نشسته در صندلی چرخدار .
۲- فاز دوم مرحله حاد:
در این مرحله که همچنین مرحله فعال و توانبخشی یا مرحله تحرکی نام دارد، بیمار قادر به نشستن در صندلی چرخدار می باشد.
وظایف کاردرمان در این مرحله شامل موارد زیر است:

• شروع فعالیت هایی که باعث افزایش تحمل بیمار در نشستن به حالت کاملا صاف و عمودی می شود.
• شروع آموزش تکنیک های تقلیل فشار بر پوست جهت جلوگیری از ایجاد زخم های فشاری درحالت نشسته، به خصوص در نواحی نشیمنگاه و زوائد استخوان ران و دنبالچه ای است. این تمرینات شامل خم شدن به جلو در حالت نشسته، که فشار را در ناحیه نشیمنگاه تقلیل می دهد مشروط بر اینکه، بیمار قدرت عضلانی متوسطی در عضلات آرنج و شانه هر دو طرف داشته باشد. لازم به ذکر است که تا زمانی که تحمل پوست در مقابل فشار ارزیابی گردد، تغییر وضعیت و تکنیک های تقلیل فشار بر روی پوست هر ۳۰ دقیقه یکبار باید انجام شود.

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بصورت فعال ( با فعالیت عضلانی عضو ) و غیرفعال (بدون بکارگیری عضلات مربوط به آن مفصل ) برای جلوگیری از کوتاهی های عضلانی و محدودیت های مفصلی است. این تمرینات شامل موارد زیر است:

الف ) تمرینات مفصلی انگشتان برای تسهیل گرفتن اشیاء که در دو مرحله انجام می شود. در مرحله اول، انگشتان به حالت خمیده درآمده در حالیکه مچ دست به پشت خم شده است و در مرحله دوم، انگشتان به حالت صاف و کشیده در آمده و مچ دست به جلو خم شده است. در هر کدام از این مراحل، بیمار سعی در گرفتن و نگه داشتن اشیاء می کند.

ب ) صاف و باز کردن مفصل آرنج که برای جلوگیری از کوتاهی ها و محدودیتهای مفصل آرنج مفید می باشد و به آرنج اجازه می دهد که در حالت قفل شده قرار گیرد، که این امر برای جابجایی و انتقال از صندلی چرخدار به تخت و یا سطوح دیگر ضروری است.

* استفاده از اسپلینت یا آتل برای آرنج جهت اصلاح کوتاهی ها و محدودیت ها
* تکنیکهای تقویت کننده عضلات از طریق استفاده از وزن، اسلینگ ( دستگاههای کششی تعلیقی )، دستگاه حمایت کننده بازو برای تمرینات مقاومتی جهت تقویت عضلاتی که عصب دهی کامل یا ناقص دارند.

با افزایش قدرت عضلانی، مقدار وزن و مقاومت بیشتر می شود تا استقامت و تحمل بیمار برای نشستن در حالت مستقیم و صاف بیشتر شود.

تمرینات تقویتی باید بر روی مفصل شانه شامل عضلات پایین آورنده شانه، خم کننده و دورکننده بازو و عضله دلتوئید و عضله سه سر بازو که برای انتقال وزن و تحرک ضروری هستند، تمرکز یابد.

همچنین بر روی تمرینات تقویتی مچ دست و انگشتان جهت تسهیل و تقویت عمل گرفتن اشیاء تاکید شود.
در این مرحله، استفاده از بیوفیدبک و تحریک الکتریکی عضلاتی که در عملکردهای مهم نقش دارند، مهم است. استفاده از دوچرخه ثابت در افراد تتراپلژی برای تقویت جریان خون اندام تحتانی و تقویت عضله قلب نیز مفید و ضروری است. به علاوه ، راه رفتن، تحمل و استقامت عضلات اندام فوقانی و جریان خون آنها را بهبود بخشیده و در بدست آوردن حس درک فضائی اندام مختلف مهم است. لذا با استفاده از بریسهای حمایت کننده تنه و اندام تحتانی، باید راه رفتن را تشویق و تسهیل نمود.

• کار درمان همچنین در این مرحله، آموزش تمرینات و تکنیکهای لازم به بیمار را در استفاده از وسایل کمکی و تطابقی در مواقعی که بیمار قادر به انجام یک فعالیت بطور مستقل نمی باشد را بر عهده دارد.

نمونه ای از وسایل کمکی فوق الذکر عبارتند از :

– Universol caff: که برای نگه داشتن قاشق و چنگال و چاقو، قلم، برس نقاشی، مسواک و غیره به کار می رود.
– اسپلینت مچ دست ( Cock-Up ) که به اسپلینت فوق الذکر وصل شده و برای ثبات بخشیدن به مچ دست در بیمارانی که قادر به آوردن مچ دست به وضعیت صاف و یا خم کردن آن به پشت نیستند، به کار می رود.

۳- مرحله ترخیص
در این مرحله که همچنین مرحله توانبخشی نامیده می شود، بیمار برای بازگشت به خانه آماده میشود. در این مرحله، تاکید زیادی بر بدست آوردن استقلال شخصی بیمار می شود. مهمترین اقدامات این مرحله شامل موارد زیر است:
• ادامه تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بصورت غیرفعال ( توسط تراپیست )
• مهارتهای پیشرفته فعالیتهای روزمره زندگی
• اجازه دادن به بیمار برای تصمیم گیری اینکه چه مهارتهایی را قبل از مرحله رفتن به خانه یاد گیرد.
• تمرینات بر روی اموری که فرد بطور عادی، پس از ترخیص، در محیط واقعی خانه انجام خواهد داد.
• ارزیابی رانندگی بیمار و آموزشهای لازم در این زمینه که شامل ارزیابی قدرت دید، توانائیهای فیزیکی، ذهنی و تطابق های لازم در اتومبیل بیمار
• ارزیابی بیمار برای استقلال عملکرد در محیط کار که البته شامل میزان انگیزه و گرایش بیمار به کار می باشد. در این قسمت همچنین قابلیتهای هوشی بیمار برای انجام کار، طرز نگرش بیمار به آن کار، قدرت تمرکز و توجه به مراحل مختلف کار، قابلیتهای استفاده از دست و انجام کارهای ظریف، دقت و سرعت در کار، عادات کاری و سطح استقامت و همچنین صحبت با بیمار در مورد فرصتهای دیگر شغلی برای وی در آینده و همچنین استفاده از خدمات توانبخشی موجود .
• آموزش بیمار برای پشتکار داشتن در حرکت بسوی اهداف توانبخشی آموزش افراد خانواده و بهیارانی که مراقبت از بیمار را بر عهده دارند، معرفی بیمار به گروههای حمایتی و دیگر خدمات اجتمایی موجود و همچنین آموزش تکنیکهای مدیریت استفاده از زمان به بهترین نحو، از وظایف کاردرمان در این مرحله می باشد. لازم به ذکر است که گروههای حمایتی که اعضای آن را دیگر بیماران ضایعه نخاعی تشکیل می دهند، می تواند در تشویق و تقویت بیمار در امور مختلف بخصوص در زمینه حرفه ای مفید و موثر باشد.
• برنامه ریزی و تنظیم مراحل درمانی برای بیمار و برنامه ریزی مراجعه بیمار به مرکز توانبخشی روزانه .

۲- مرحله پس از ترخیص :
پس از ترخیص، بیماران ضایعه نخاعی ممکن است برای استفاده از خدمات توانبخشی روزانه سرپایی به آن مراکز ارجاع شوند.
دراین مراکز خدمات زیر به این بیماران ارائه می شود:

– تقویت قدرت عضلانی و عملکردی که حتی تا دو سال پس از گذشت از ضایعه می تواند مفید و موثر بوده و در استقلال بیشتر بیمار به وی کمک کند.

– آموزش های لازم و تقویت فعالیتهای روزمره زندگی به طور فشرده

– بازآموزی حرفه ای و هدایت بیمار به سمت مشاغل مناسب با توجه به توانائیهای باقیمانده بیمار

– ارزیابی توانایی های بیمار در استفاده از تکنولوژی کامپیوتر و پس از آن انتخاب و آموزش استفاده از وسایلی که با تکنولوژی بالا به بیمار کمک می کنند، تا از توانائیهای بازمانده خود حداکثر استفاده را نموده و به استقلال هر چه بیشتر در امور روزمره خود برسد.

– ارزیابی مجدد در زمینه های مختلف برای پی بردن به میزان پیشرفت بیمار نسبت به ارزیابی اولیه ( که در مراحل حاد صورت گرفته است ) . همچنین برای اجرای تغییرات لازم در برنامه درمانی

– آموزش وتعلیم تمرینات جدید، تجویز وسایل تطابقی و کمکی جدید بطوری که نیازها و مشکلات موجود را که در اثر تغییرات فیزیولوژی مربوط به تخریب مفاصل، مشکلات تنفسی و غیره است را رفع نماید.

– جراحی لازم بر روی تاندون عضلات: اقدامات کار درمانی قبل و بعد از این جراحی لازم و ضروری می باشد.

– انجام تغییرات و اصلاحات لازم در محیط خانه برای استقلال و امنیت بیشتر بیمار
مناسب سازی و تطابق های لازم در محیط زندگی بیمار