اختلالات ارتباطی (مشکلات زبان و تکلم در کودکان)
اختلال ارتباطی اینطور معنی میشود که ارتباط به معنای فرستادن، دریافت و تبادل اطلاعات است که این اطلاعات شامل حقایق، افکار، احساسات، درخواست ها و …می باشد، زبان به عنوان وسیله ای است برای انتقال مفاهیم فوق. استفاده مؤثر و مناسب از زبان برای برقراری ارتباط با جهان پیرامون برای هر فرد یک امر حیاتی و اساسی است. توانایی تبادل اطلاعات از طریق زبان، اساس فرآیندهای فرهنگی و اجتماعی است.
برای کودکان رشد و تکامل زبان و کلام تأثیر عمیقی روی سایر جنبه های رشد آنان دارد. به طور مثال توانائی زبانی و کلامی مناسب و مؤثر کودک باعث رشد او در زمینه بازی، ارتباط با همسالان، پیشرفت تحصیلی، شناخت عمومی و تکامل رفتاری و هیجانی او می گردد. برعکس چنانچه عملکرد ارتباطی کودک حتی به شکل خفیف مشکل داشته باشد با پیامدهای زیان آور اجتماعی و افزایش خطر ابتلاء به اختلالات روانپزشکی همراه است.
با توجه به چنین پیامدهایی و با توجه به آنکه مشکلات تکلمی و زبانی در کودکان قبل از سن مدرسه، جزء شایع ترین اختلالات تکاملی هستند، تشخیص به هنگام و درمان مناسب این اختلالات برای کودک و خانواده او اهمیت بسزایی دارد.
اختلالات ارتباطی کودکان به دو دسته کلی اختلالات زبان و اختلالات گفتار تقسیم بندی می شوند.در دسته اختلالات گفتار می توان به اختلال در تلفظ صحیح کلمات و اختلال در روان صحبت کردن اشاره نمود.
در اختلالات زبانی، اختلال در درک مطلب و استفاده از جنبه های ارتباطی کلامی یا نوشتاری و یا سایر سیستم های سمبولیک برای برقراری ارتباط مطرح می باشد که می تواند شامل اشکال در فرم، محتوی و یا عملکرد زبان باشد. در دسته اختلالات زبانی می توان لالی انتخابی (Selective Mutism) را نیز جای داد.در زیر به هر کدام از موارد فوق اشاره کوتاهی می گردد.
اختلال در تلفظ:
این اختلال شایع ترین نوع مشکلات ارتباطی است که در آن تولید صداهای تکلمی با سطح رشدی و تکاملی کودک متناسب نیست. کودک نمی تواند آنگونه که بر اساس سن او انتظار می رود تلفظ شمرده و صحیحی از کلمات را ارائه دهد. قابل فهم بودن گفتار این کودکان نسبت به میزان کلامی که در موقعیتی خاص تولید کرده اند و جملاتی که گفته اند، کم است. کودک ممکن است نوک زبانی صحبت کند، یا بعضی از حروف و صداها را حذف کند (مثلاً به جای کلمه عروسک می گوید عوسک، یا به جای نادر می گوید نار، یا شیرینی را شیینی تلفظ کند) یا ممکن است حرفی را جایگزین حرف دیگر کند (مثلاً به جای گربه بگوید دربه). بسیاری از موارد فوق در طی فرآیند رشد طبیعی کودکان نیز دیده می شود اما بتدریج که سن کودک افزایش می یابد، انتظار می رود تکلم او برای دیگران بیشتر قابل فهم باشد. اما در این اختلال، مشکل کودک پس از طی دوره طبیعی رشد، باز هم ادامه می یابد این بیماری معمولاً در ۴ سالگی شروع می شود زمانی که انتظار می رود تکلم کودک قابل فهم باشد
در مورد بچه های زیر ٣ سال زمانی تشخیص این اختلال گذاشته می شود که تکلم حتی برای اعضای خانواده نیز غیرقابل فهم باشد. اشکال خفیف تر ممکن است تا زمان ورود به مدرسه تشخیص داده نشود. شیوع این بیماری در سنین پیش از مدرسه بالاتر و بین ١۵-١٠ درصد می باشد ولی در سنین مدرسه شیوع آن کاهش یافته و به ۶-٢ درصد می رسد. این بیماری در پسران شایع تر از دختران است. این کودکان در ریسک اختلالات یادگیری و مشکلات تحصیلی هستند. ممکن است سایر مشکلات زبانی و تکلمی در آنها وجود داشته باشد. در نتیجه در ارزیابی این کودکان باید مشخص شود که آیا فقط مشکل تلفظ وجود دارد یاایر مشکلات گفتاری و زبانی نیز هست.
لکنت زبان:
در این بیماری سلیس و روان بودن تکلم از بین رفته است. شخص فکر می کند روی گفتار خود تسلط و کنترل لازم را ندارد و در نتیجه دچار واکنش های رفتاری و عاطفی می گردد. ممکن است صداها بلوک شوند و کودک بخواهد حرف بزند ولی صدایی از گلویش خارج نشود و در نتیجه سکوت و یا وقفه ای در کلام رخ دهد، ممکن است تکلم با مکث های طولانی، تکرار یک حرف (مثل: گُ گِ گل) یا یک سیلاب (مثل: وی – وی – ویدیو) یا طولانی شدن و کش آمدن یک حرف (مثل: م م م م مریض) خود را نشان دهد، ممکن است تلاش های رفتاری زیادی را در زمان تکلم کودک ببینیم مثل پلک زدن، تکان دادن دست ها و سر، اداهای خاص روی صورت و …
گرچه گاهی کودکان طبیعی نیز دچار عدم روانی گفتار می شوند ولی این ناروانی کلام گذراست و در واحدهای بزرگتر زبانی رخ می دهد. مثلاً در سطح کلمه، عبارت و یا جمله.این، بیماری معمولاً بین سن ٧-٢ سالگی شروع می شود که اوج آن ۴-٣ سالگی است. شیوع آن یک درصد (١ ٪) می باشد. این اختلال معمولاً در دوره نوجوانی رو به بهبود می گذارد و شیوع آن کاهش می یابد. لکنت زبان در پسران شایع تر از دختران است. پسران سه برابر دختران به این بیماری مبتلا می شوند. نسبت مرد به زن با افزایش سن افزایش می یابد. که این نشان دهنده درجه بهبودی بیشتر در دختران است.
استرس و اضطراب علیرغم تصور عمومی ایجاد کننده این بیماری نیست ولی می تواند آن را تشدید کند.زمانی که این کودکان برای حرف زدن تحت فشار قرار می گیرند یا استرس و اضطرابی به آنها وارد می شود، لکنت زبان آنها شدت می یابد. در نتیجه لکنت زبان بیماری است که شدّت آن از یک موقعیت به موقعیت دیگر متفاوت است. کاهش استرس در زمان صحبت کردن به کاهش حملات لکنت زبان کمک می کند اما استفاده از داروهای ضد اضطراب تأثیر اصلی در درمان ندارد. به نظر می رسد این بیماران به دو دسته تقسیم می شوند. در یک دسته کودکانی قرار می گیرند که پیش آگهی بهتری دارند و قادرند تکنیک های غلبه بر این مشکل را بیاموزند و آنها را استفاده کنند و در موارد دیگر، کودکانی هستند که مشکل آنها به درمان پاسخ کمتری می دهد.
گفتاردرمانی در این کودکان هم به روان و سلیس صحبت کردن کمک می کند و هم کمک می کند تا کودک با اضطراب، تنش و اجتناب کمتری وارد مکالمه و گفتگو گردد از آنجا که لکنت زبان یک بعد قوی بیولوژیک و ارثی دارد، روان درمانی به تنهایی درمان مؤثری برای آن نیست، گرچه ممکن است به کاهش اضطراب، تطابق بهتر و افزایش اعتماد به نفس کودک کمک مؤثری نماید.
گر چه علت لکنت زبان دقیقاً مشخص نمی باشد، به نظر می رسد مجموعه ای از عوامل مانند آسیب پذیری و استعداد بیولوژیک، تقاضاها و درخواست های محیطی و مشخصات سرشتی و ذاتی فرد در ایجاد آن نقش داشته باشد.
اختلال زبانی خاص:
گروهی از کودکان هستند که درک خوبی از زبان دارند اما برای استفاده از آن در گفتگو، مکالمه و برقراری ارتباط مشکل دارند. کودکان سنین پائین تر که این مشکل را دارند ممکن است اصلاً نتواند حرف بزنند و تکلم داشته باشد و طیف دیگری از این بیماران ممکن است اَشکال ناقصی از زبان را استفاده کنند.
این کودکان معمولاً دیر شروع به صحبت می کنند تا ٢ سالگی اولین کلمات خود را نمی گویند و زمانی هم که شروع به صحبت می کنند، کلمات جدید را به آهستگی و کندی وارد ذخایر لغات خود می کنند. ممکن است تا ٣ سالگی از کلمات واحدی استفاده کنند و یا یک کلام کوتاه و تلگرافی داشته باشند.
این کودکان خطاهای زیادی در دستور زبان و گرامر دارند مثل نقص در به کار بردن افعال و ضمایر، حذف ضمیر، حذف فعل کمکی و … ممکن است جمله ای که کودک به کار می گیرد از نظر قواعد دستوری به هم ریخته و بی نظم باشد (مثلاً به جای آنکه بگوید: بابا ماشین دارد، می گوید: ماشین بابا دارد). یا ممکن است فقط از یک محدوده خاص، کلمات خود را انتخاب کند به طور مثال: تمام جملات مورد نظر را در زمان حال بگوید و از سایر زمان ها مثل گذشته، آینده ماضی بعید و … در جملات خود استفاده نکند. ممکن است در یافتن کلمه ای مناسب دچار مشکل شود و کلمه دیگری را جایگزین کند که معنای جمله را بهم بریزد و یا منجر به جمله ای ناهمگون، بی ربط و غیرقابل فهم گردد ممکن است هنگام یافتن کلمه مناسب، کلمه ناصحیحی را انتخاب کند که ارتباطی با آن کلمه دارد (مثلاً به جای صندلی بگوید میز) یا عملکرد آن را توصیف کند (به جای صندلی بگوید چیزی که روی آن می نشینیم). این کودکان از کلمات کلی و مبهم (مثل: چیز، چیزه) زیاد استفاده می کنند. یا ممکن است کلمه خودساخته خود را به کار گیرند. کودک در پاسخ به سؤال ممکن است حاشیه برود و در نهایت جواب مورد نظر را ندهد و یا پاسخ نامناسب به سؤالات بدهد.
نوجوانان با این اختلال ممکن است مشکلات ویژه ای در استفاده از زبان داشته باشند. مثلاً ممکن است در شروع مکالمه، حفظ و تداوم آن، عوض کردن موضوع مورد بحث و مطرح کردن سؤال در ارتباط با موقعیت مشکل داشته باشند و یا اینکه نتوانند مکالمه را به طرف نیازهای شنونده بکشانند، بسیاری از مشکلات عملکردی زبان که این بیماران با آن دست به گریبان هستند. مربوط به فقدان انعطاف پذیری در زبان است. به دلایل مسائل فوق این کودکان ممکن است در ارتباطات اجتماعی گستاخ، بی ادب و شدیداللحن به نظر برسند چون نمی توانند شکل های مختلف زبانی را که در محاوره استفاده می شود به کار ببرند و ممکن است لحن و صدای آنها متناسب با آن موقعیت اجتماعی نباشد.
شیوع این اختلال در زیر ٣ سالگی ١۵-١٠ درصد است که با افزایش سن کاهش یافته و در سن مدرسه فقط ٧-٣ درصد کودکان این اختلال را دارند. مشکلات تحصیلی آنها به طور اولیه در خواندن و نوشتن است. علیرغم تداوم اکثر مشکلات اغلب این کودکان دبیرستان را به اتمام می رسانند. بعضی ها وارد دانشگاه می شوند و اکثراً زندگی مستقلی پیدا می کنند.
عده ای از کودکان هستند که علاوه بر مشکلات فوق در زبان درکی نیز مشکل دارند. این کودکان از نظر درک مطلب ضعیف هستند. نوع مرکب (اختلال زبان بیانی و درکی) هم از نظر تحصیلی و هم از نظر اجتماعی ناتوان کننده تر است. شیوع آن در پیش از مدرسه ۵ درصد و در سنین مدرسه ٣ درصد می باشد. این بیماران در درک مفاهیم انتزاعی، ضرب المثل ها، استعاره، اظهار نظرهای کنایه دار و طعنه آمیز مشکل دارند و در بیان وقایع، خاطرات و چیزهایی که رخ داده مشکل دارند، در علت شناسی این اختلال عوامل نوروبیولوژیک، ژنتیک و محیطی نقش دارد.
لالی انتخابی:
نقص در صحبت کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است. معمولاً کودک از صحبت کردن در موقعیت هایی مثل مدرسه، اجتماعات و با بزرگسالان خارج از خانه اجتناب می کند، علیرغم آنکه در داخل خانه با خواهر و برادرها و حداقل با یکی از والدین صحبت می کند. سکوت کودک بیشتر نشان دهنده امتناع کودک از صحبت کردن است تا ناتوانی او برای صحبت کردن، هر چند که سایر اختلالات زبانی و تکلمی ممکن است همراه با این بیماری دیده شوند ولی به حدی نیست که باعث فقدان کلام کودک گردند. این کودکان علیرغم امتناع از صحبت کردن، معمولاً به نظر می رسد که به برقراری ارتباط علاقمند هستند و در موقعیت هایی که صبحت نمی کنند ممکن است تلاش کنند تا با استفاده از ژست و حالات صورت، تکان دادن سر، نگاه یا سخن های تک سیلابی و زمزمه و یا نجوا با دیگران ارتباط برقرار کنند.
این کودکان در موقعیت هایی که صحبت می کنند ممکن است کاملاً پرحرف باشند شروع آن بین ٨-٣ سالگی است هرچند شایع ترین زمان شروع، هنگام ورود به مدرسه است. با وجود این شروع ممکن است پس از ١٢ سالگی نیز باشد.
برعکس سایر اختلالات زبان و گفتار در دختران شایع تر از پسران است عده زیادی از این کودکان در طی ماه ها و سال ها بهبود می یابند. بهبودی معمولاً قبل از ١٠ سالگی رخ می دهد و پیش آگهی برای کودکان بالای ١٢ سال بدتر می شود. تصور نمی شود عوامل بیولوژیک نقش مهمی در علت شناسی آن داشته باشند بیشتر به نظر می رسد مسائل بین فردی و خانوادگی در این میان نقش بازی می کنند.
عواملی چون: موقعیت های خانوادگی منزوی، حداقل یک والد بسیار خجالتی و کم ارتباط، خانواده در هم ریخته، بستری شدن در بیمارستان، جدایی مهم از خانواده، آسیب های فیزیکی مثل آسیب های دهانی، بدرفتاری با کودک و آزار جنسی، وابستگی زیاد به مادر علت شناسی مطرح شده اند.
در بررسی کودکانی که مشکل زبان و گفتار دارند باید موارد زیر مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد چرا که بیماری ها و موارد مطرح شده در زیر می توانند ایجاد اختلال ارتباطی نمایند و زبان و تکلم کودک را تحت تأثیر قرار دهند.
١. عقب ماندگی ذهنی: کودکان عقب مانده ذهنی اغلب مهارت های ارتباطی ضعیفی دارند. شروع تکلم در این ها تأخیر دارد و مهارت های کلامی متناسب با سن کودک نیست. این کودکان هم در درک مطلب و هم در زبان بیانی مشکل دارند و خطاهای مربوط به تلفظ در آنها شایع است.
٢. اوتیسم یا اختلالات نافذ رشد: مهم ترین مشکل این کودکان نقص در برقراری ارتباط است. این کودکان در تعامل اجتماعی، ارتباط دوطرفه و بازی های سمبولیک و خلاق مشکل دارند. علاوه بر آنکه قادر به ارتباط کلامی با دیگران نیستند، قادر به استفاده از جنبه های غیرکلامی ارتباط نیز نیستند: مثل استفاده از نگاه، ژست و حالات صورت، اشاره کردن و … این موضوع وجه افتراق عمده آنها با سایر اختلالات ارتباطی است که نه تنها زبان درگیر است بلکه توانایی و انگیزه کودک برای فرستادن پیام به هر طریق چه کلامی و چه غیرکلامی به شدت مختل است. این کودکان علاوه بر موارد فوق مشکلات بسیاری در سایر زمینه ها دارند.
٣. اختلال شنوایی: کودکانی که مشکل شنوایی دارند مستعد اختلالات زبانی هستند به علت آنکه سیستم شنوایی آنها قادر به دستیابی اطلاعات و پیامدهای زبانی نیست. این ها کسانی هستند که در ارتباط کلامی، درک مطلب، زبان کلامی و نوشتاری و تلفظ ضعف دارند. در بررسی اختلالات زبان و تکلم باید حتماً از سالم بودن سیستم شنوایی کودک اطمینان حاصل کرد.
۴. سایر مواردی که منجر به اختلالات تکلم و زیان می گردد شامل مواردی است که پس از طی یک دوره طبیعی رشد و تکامل زبان رخ می دهد. مثلاً بدنبال ضایعات منطقه ای مغز، مشکلات تکلمی و زبانی بدنبال تشنج، آسیب های ناشی از اشعه، عفونت (مانند مننژیت) و تومور مغزی و نیز آسیب های ناشی از ضربه به سر.
۵. همچنین است کودکانی که مورد بدرفتاری و اذیت و آزار قرار می گیرند و یا مورد غفلت واقع می شوند ممکن است مهارت های کلامی پائین تری نسبت به همسالان خود داشته باشند. از سوی دیگر کودکانی که مبتلا به مشکل ارتباطی و یا سایر اختلالات تکاملی هستند بیشتر از کودکان طبیعی در معرض بدرفتاری هستند. این کودکان معمولاً برای مادران کمتر ارضا کننده و پاداش دهنده هستند و این مسئله آنها را مستعد بدرفتاری می کند و ترکیب موارد فوق در نهایت منجر به مشکلات رفتاری و هیجانی در کودک می گردد.
درمان:
در صورت وجود هر یک از مشکلات عقب ماندگی ذهنی، اوتیسم، مشکل شنوایی یا مشکلات جسمی دیگر باید درمان متوجه تمام جوانب حالات مورد نظر گردد و فقط روی تکلم و زبان تمرکز نگردد. درمان کلیه اختلالات ارائه شده در این مبحث به غیر از لالی انتخابی شامل درمان های گروهی و فردی توسط آسیب شناس زبان و گفتار است. به علت مشکلات روانپزشکی و آموزشی همراه، این کودکان نیاز به تدریس خصوصی، آموزش مهارت های اجتماعی و یا مداخله روانپزشکی دیگر دارند. از آنجایی که لالی انتخابی بیشتر به صورت یک اختلال اضطرابی دیده می شود تا یک اختلال تکاملی، روش درمانی آن متفاوت است و به نظر می رسد تعدیل رفتاری جایگاه ویژه ای در این میان دارد مانند تقویت مثبت و پاداش دادن به کودک هنگامی که صحبت می کند، عدم تقویت برای پاسخ های غیرکلامی (مثل استفاده از ژست و اشاره)، گسترش تدریجی تعداد افرادی که کودک با آنها سر و کار دارد و محیطی که در آن انتظار تکلم از کودک می رود و …